Coeur RDV
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Quels sont vos symptômes ?
– Select – Douleur thoracique Dyspnée Palpitations Autre
Depuis quand ressentez-vous cette douleur ?
– Select – Depuis quelques minutes Depuis 1 à 2 heures Depuis ce matin / cette nuit Depuis plusieurs jours Épisode récurrent depuis plusieurs semaines
Est-ce une douleur oppressante ou vive ?
– Select – Oppressante, comme un poids ou étau Vive, en coup de poignard Brûlure ou gêne rétrosternale Gêne diffuse et mal localisée Douleur thoracique atypique
Apparaît-elle à l’effort ou au repos ?
– Select – À l’effort physique modéré À l’effort léger (marche, escaliers) Au repos complet La nuit ou au réveil Sans lien clair avec une activité
Est-elle associée à une irradiation ?
– Select – Irradiation au bras gauche Irradiation à la mâchoire ou au cou Irradiation dans le dos ou l’épaule Douleur localisée sans irradiation Je ne sais pas / difficile à dire
Est-ce que la douleur diminue au repos ?
– Select – Oui, disparaît totalement Oui, mais reste légère Non, reste constante Parfois s’intensifie malgré le repos Réagit aux nitrés
Avez-vous déjà eu une douleur similaire auparavant ?
– Select – Oui, lors d’un effort intense Oui, en période de stress Non, jamais ressenti auparavant Occasionnellement mais moins intense Je ne me souviens pas
La douleur s’accompagne-t-elle d’autres symptômes ?
– Select – Sueurs froides ou moiteur Nausées ou vomissements Malaise ou vertiges Sensation d’oppression ou d’anxiété Aucun autre symptôme
Depuis quand ressentez-vous un essoufflement ?
– Select – Apparue brutalement aujourd’hui Depuis quelques jours Depuis plusieurs semaines Depuis un événement spécifique (infection, stress) Progressivement depuis des mois
Est-ce à l’effort ou au repos ?
– Select – À l’effort intense À l’effort modéré À l’effort léger (parole, marche lente) Présente même au repos Inconstante, sans lien clair
Vous réveillez-vous essoufflé(e) la nuit ?
– Select – Oui, plusieurs fois par nuit Oui, parfois Rarement Non Je dors en position assise à cause de l’essoufflement
La dyspnée s’aggrave-t-elle en position allongée ?
– Select – Oui, aggravée en décubitus Oui, je dois surélever la tête Non, aucune influence Je dors souvent assis(e) pour soulager Je ne sais pas
Est-elle accompagnée de toux ou d’expectorations ?
– Select – Toux sèche persistante Toux grasse avec expectorations claires Toux grasse avec expectorations colorées Pas de toux Toux occasionnelle
Y a-t-il un gonflement des jambes ?
– Select – Œdème visible et symétrique Œdème unilatéral Sensation de lourdeur sans gonflement Non Je ne sais pas / je n’ai pas vérifié
Avez-vous des antécédents respiratoires ?
– Select – Asthme connu BPCO / bronchite chronique Infections pulmonaires fréquentes Allergies respiratoires Aucun antécédent
Depuis quand avez-vous ces palpitations ?
– Select – Depuis aujourd’hui Depuis plusieurs jours Depuis plusieurs semaines Depuis un événement déclencheur (stress, choc) De manière récurrente depuis longtemps
Sont-elles rapides, irrégulières ou fortes ?
– Select – Battements très rapides (tachycardie) Battements irréguliers (arythmie ressentie) Battements forts ou « coup dans la poitrine » Sensation d’extrasystoles isolées Variable selon le moment
Durent-elles quelques secondes, minutes ou heures ?
– Select – Brèves (quelques secondes) Quelques minutes Parfois plusieurs heures Épisodes fluctuants dans la journée Présentes quasi en permanence
Surviennent-elles au repos ou à l’effort ?
– Select – Principalement au repos Surtout à l’effort ou après Le soir ou la nuit En lien avec l’anxiété ou l’émotion Sans schéma particulier
Sont-elles associées à des vertiges ou malaises ?
– Select – Oui, avec perte de connaissance Oui, sensation de vertige ou d’instabilité Fatigue ou essoufflement associé Anxiété ou panique Aucun symptôme associé
Avez-vous déjà fait un électrocardiogramme ?
– Select – Oui, normal Oui, anomalies détectées Non, jamais réalisé Réalisé mais je ne connais pas le résultat ECG prévu prochainement
Prenez-vous des stimulants (café, alcool, médicaments) ?
– Select – Café ou boissons énergétiques régulièrement Consommation d’alcool récente Médicaments pouvant provoquer des palpitations Aucun stimulant connu Je ne suis pas sûr(e) des effets de ce que je prends
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